| hodnost | Lst. Korp. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Gross Meseritsch, okr. Gross Meseritsch, Mhr. (správně okr. Groß Messeritsch, česky okr. Velké Meziříčí) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IV. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.2.1917 |
| místo boje | auf Kote 1406 bei Kirlibaba |
| poznámka písařova | L 15/3490 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1917-02, str. 1 |