| hodnost | Res. Geft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Polak |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Sollowitz, okr. Iglau, Mähr. (správně Sollowitz, okr. Iglau, česky Salavice, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 15. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.7.1917 |
| místo boje | Gefecht bei Koniuchy |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07, str. 106 |