| hodnost | Ld. Inft. |
| jméno | ? |
| příjmení | Matoušek |
| datum narození | 1883 |
| domovská příslušnost | Ober Dubenky, okr. Iglau, Mähr. (správně Ober Dubenky, okr. Iglau, česky Horní Dubenky, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IV. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 29.6.1917 |
| místo boje | Gefecht bei Koniuchy |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-07, str. 91 |