| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Polák |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Radnowes, okr. Gr. Messeritsch, Mähren (správně okr. Groß Messeritsch, česky okr. Velké Meziříčí) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | I. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 2.4.1915 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L 1915/699 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-03-04, str. 20 |