| hodnost | Lst. Inf. |
| jméno | August |
| příjmení | Policky |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Trebitsch, okr. Trebitsch, Mhr. (správně Trebitsch, okr. Trebitsch, česky Třebíč, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | M.G.R. II. V. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 12.3.1917 |
| místo boje | Lysonia |
| poznámka písařova | L X. 15/832 Schrapnellschuss Brust |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-03, str. 3 |