| hodnost | Lst. Gefr. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Schwarz |
| datum narození | 1879 |
| domovská příslušnost | Hossau, okr. Iglau, Mähr. (správně Hossau, okr. Iglau, česky Hosov, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IR.81, 12. III. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.11.1916 |
| místo boje | Lysoniahöhe |
| poznámka písařova | L.D./111 l. Fersenschuss |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-11-12, str. 3 |