| hodnost | Lst. Inf. |
| jméno | Adolf |
| příjmení | Kotisa |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Brünn, okr. Brünn, Mhr. (správně Brünn, okr. Brünn, česky Brno, okr. Brno) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IR.81, 2. VIII. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.12.1916 |
| místo boje | Lysonia |
| poznámka písařova | VIII. 15/10641 Brust? |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-11-12, str. 2 |