| hodnost | L. Inf. |
| jméno | ? |
| příjmení | Matoušek |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Bulkow, okr. Neust., Mähr. |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | III. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.10.1916 |
| místo boje | Lysoniahöhe |
| poznámka písařova | I. 15/5178 Scheitelsteifschuss |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-10, str. 16 |