| hodnost | Inf. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Wien, okr. Gr. Mes., Mähr. (správně okr. Gr. Mes., česky okr. Velké Meziříčí) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | III. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 2.10.1916 |
| místo boje | Szybalin |
| poznámka písařova | 11/29 Kopfstrefschuss |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-10, str. 5 |