| hodnost | ? |
| jméno | ? |
| příjmení | ? |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Jassenitz, okr. Treb., Mähr. (správně okr. Treb., česky okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IV. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 1.11.1916-10.11.1916 |
| místo boje | Kirlibaba |
| poznámka písařova | 04/669 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1916-10-V, str. 1 |