| hodnost | ? |
| jméno | ? |
| příjmení | ? |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | ?, okr. ?, Mähr. |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | ? |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 1.11.1916-10.11.1916 |
| místo boje | Kirlibaba |
| poznámka písařova | L III. 15/1980? |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1916-10-V, str. 1 |