| hodnost | Fch. d. R. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Polzer |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | D. Schnitzendorf, okr. D. Brod, Böhmen (správně okr. Deutschbrod, česky okr. Havlíčkův Brod) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.11.1916-10.11.1916 |
| místo boje | Bei Kirlibaba kot. 1318 - 1344 Bukovina |
| poznámka písařova | 1915/451 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1916-11, str. 23 |