| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Polaček |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Skrejchau, okr. Datsch., M. (správně okr. Datsch., česky okr. Dačice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IV. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 21.10.1916-31.10.1916 |
| místo boje | auf Kote 1402 südlich Kirlibaba |
| poznámka písařova | V. 15/1001 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1916-10-IV, str. 7 |