| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Jansen |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Schiltern, okr. Znaim, Mähr. (správně okr. Znaim, česky okr. Znojmo) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IV. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 21.10.1916-31.10.1916 |
| místo boje | auf Kote 1402 südlich Kirlibaba |
| poznámka písařova | VIII. 15/775 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1916-10-IV, str. 4 |