| hodnost | Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Čihau, okr. Trebitsch, Mähren (správně okr. Trebitsch, česky okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 14.10.1916-20.10.1916 |
| místo boje | Südlich Kirlibaba (Bukovina), kota 1402 |
| poznámka písařova | 1915 / 7861 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1916-10-I, str. 23 |