| hodnost | Lst. Inf. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Novak |
| datum narození | 1877 |
| domovská příslušnost | Neureisch, okr. Datschitz, Mähren (správně Neureisch, okr. Datschitz, česky Nová Říše, okr. Dačice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14. IV |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 1.8.1916-11.8.1916 |
| místo boje | Kote 546 westl. des Bahnhofes Delatin |
| poznámka písařova | L VI. 15/6270 |
| poznámka přepisovačova | Eingerückt |
| zdroj | sešit IV-1916-08-III, str. 4 |