| hodnost | ? |
| jméno | ? |
| příjmení | ? |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Teltsch, okr. Datsch., Mähr. |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | III. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 11.6.1916-20.6.1916 |
| místo boje | Stellung bei Zambonia südl. Borcola Pass |
| poznámka písařova | ? |
| poznámka přepisovačova | poškozené - nečitelné |
| zdroj | sešit IV-1916-06-III, str. 1 |