| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Polak |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Radostin, okr. Gross Meseritsch, Mähren (správně okr. Groß Messeritsch, česky okr. Velké Meziříčí) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | V. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.5.1916-31.5.1916 |
| místo boje | Zugna - Torta - Mattassone |
| poznámka písařova | L IX. 15/12206 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1916-05-II, str. 5 |