| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Method |
| příjmení | Rousek |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Kojatín, okr. Trebitsch, Mähren (správně Kojatin, okr. Trebitsch, česky Kojatín, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | III.6 |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.8.1916 |
| místo boje | Hajsarovka |
| poznámka písařova | LVIII.15/9934 Streifschuss |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-09, str. 7 |