| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Pelikan |
| datum narození | 1883 |
| domovská příslušnost | Unterkloster, okr. Trebitsch, Mähren (správně Unterkloster, okr. Trebitsch, česky Podklášteří, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | Ebk 5 |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 16.8.1916 |
| místo boje | Litwinow |
| poznámka písařova | LVIII.15/11308 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-09, str. 7 |