| hodnost | E.R.Inft. |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Fortelny |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Dürre, okr. Iglau, Mähren (správně Dürre, okr. Iglau, česky Suchá, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | III.17 |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 4.9.1916 |
| místo boje | kota 327 ostl. Pozuchov |
| poznámka písařova | 02/557 Steckschuss |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-09, str. 2 |