| hodnost | Lst. Gef. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Vacik |
| datum narození | 1872 |
| domovská příslušnost | Neureisch, okr. Datschitz, Mähren (správně Neureisch, okr. Datschitz, česky Nová Říše, okr. Dačice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. III |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 21.6.1916 |
| místo boje | Hajwaronka |
| poznámka písařova | L XI. 15/9222 Granate? |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07-II, str. 22 |