| hodnost | Lst. Inf. |
| jméno | Cyrill |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Čichau, okr. Trebitsch, Mähren (správně Čichau, okr. Trebitsch, česky Číchov, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. III |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 14.6.1916 |
| místo boje | Gnilowody - Kotužow |
| poznámka písařova | L IX. 15/7839 Kgf. Russl. V. L. 31? |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07-II, str. 17 |