| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Polušný |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Čikow, okr. Gross Meseritsch, Mähren (správně okr. Groß Messeritsch, česky okr. Velké Meziříčí) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. II |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.6.1916 |
| místo boje | Gnilowody - Kotužow |
| poznámka písařova | L VII. 15/6581 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07-II, str. 15 |