| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Polak |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Pirnitz, okr. Iglau, Mähren (správně Pirnitz, okr. Iglau, česky Brtnice, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. III |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 14.6.1916 |
| místo boje | Gnilowody - Kotužow |
| poznámka písařova | L VIII. 15/6507 l Oberschenkeichuss |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07-II, str. 14 |