| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Stanislaus |
| příjmení | Polivka |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Wanau, okr. Datschitz, Mähren (správně okr. Datschitz, česky okr. Dačice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. II |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 15.6.1916 |
| místo boje | Gnilowody - Kotužow |
| poznámka písařova | L V. 15/1094 Kgf. Russl. V. L. 310955/18 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07-II, str. 14 |