| hodnost | Res. Zgsf. t. Feldw. |
| jméno | Cyrill |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Budischkowitz, okr. Trebitsch, Mähren (správně okr. Trebitsch, česky okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 19.7.1915 |
| místo boje | Zawadowka |
| poznámka písařova | 9/701 Unterschenkelschuss |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-07, str. 13 |