| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Leopold |
| příjmení | Polivka |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Saar, okr. Neustadtl, Mähren (správně okr. Neustadt in Mähren, česky okr. Nové Město na Moravě) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | III. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 19.7.1915 |
| místo boje | Zawadowka |
| poznámka písařova | L15/2906 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-07, str. 10 |