| hodnost | Zgsf. |
| jméno | Otto |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Mrakotin, okr. Datschitz, Mähren (správně Mrakotin, okr. Datschitz, česky Mrákotín, okr. Dačice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 7.7.1915 |
| místo boje | Zawadowka |
| poznámka písařova | 13/1162 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-07, str. 3 |