| hodnost | Lst. Inft. |
| jméno | Joh. |
| příjmení | Čumplik |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Řehořov, okr. Iglau, Mähren (správně Řehořov, okr. Iglau, česky Řehořov, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | III. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 7.7.1915 |
| místo boje | Zawadowka |
| poznámka písařova | L14/1903 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-07, str. 3 |