| hodnost | Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Simonides |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Čechtin, okr. Trebitsch, Mähren (správně Čechtin, okr. Trebitsch, česky Čechtín, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14 |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 20.7.1915-27.7.1915 |
| místo boje | Steinbruch von Selz und Monte Cosich |
| poznámka písařova | 12/340 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1915-12, str. 8 |