| hodnost | Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Simonides |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14. polní setnina |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 12.9.1914-21.9.1914 |
| místo boje | Krupany, Schanatz, Jagodnja |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1914, str. 15 |