| hodnost | Zugsfr. |
| jméno | Dominik? |
| příjmení | Böhm |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14.Feldkompagnie |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 12.9.1914-21.9.1914 |
| místo boje | Krupany, Schanatz, Jagodnja |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | 12. bis 21.9. |
| zdroj | sešit IV-1914, str. 14 |