| hodnost | Infanterist |
| jméno | Simon |
| příjmení | Novák |
| datum narození | 1875 |
| domovská příslušnost | Dětkowitz, okr. Prossnitz, Mähren (správně okr. Proßnitz, česky okr. Prostějov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. Komp. |
| typ ztráty | zajat |
| datum boje | 16.9.1915-17.9.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Matschulki in Wolhynien |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-15-30, str. 17 |