| hodnost | Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | Vrbice, okr. Leitměritz, Böhmen (správně okr. Leitmeritz, česky okr. Litoměřice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. Komp. |
| typ ztráty | zajat |
| datum boje | 16.9.1915-17.9.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Matschulki in Wolhynien |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-15-30, str. 14 |