| hodnost | Inft.tit.Gfrt. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Kozák |
| datum narození | 1877 |
| domovská příslušnost | Altendorf, okr. Prerau, Mähren (správně Altendorf, okr. Prerau, česky Stará Ves, okr. Přerov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. Komp. |
| typ ztráty | zajat |
| datum boje | 16.9.1915-17.9.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Matschulki in Wolhynien |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-15-30, str. 6 |