| hodnost | Korporal |
| jméno | Karl |
| příjmení | Polzer |
| datum narození | 1879 |
| domovská příslušnost | Bärn, okr. Bärn, Mähren (správně Bärn, okr. Bärn, česky Moravský Beroun, okr. Moravský Beroun) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 9.9.1915-14.9.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Derashno in Wolhynien |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-01-15, str. 13 |