| hodnost | Infanterist |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Omelan |
| datum narození | 1875 |
| domovská příslušnost | Luczice, okr. Sokal, Galizien (správně okr. Sokal, česky okr. Сокаль) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. Komp. |
| typ ztráty | zajat |
| datum boje | 9.9.1915-14.9.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Derashno in Wolhynien |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-01-15, str. 8 |