| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Kopřiva |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Dobrowitz, okr. Jung Bunzlau, Böhmen (správně okr. Jungbunzlau, česky okr. Mladá Boleslav) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 4.8.1915-6.8.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Wola Osinska |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08, str. 2 |