| hodnost | Infanterist |
| jméno | Otto |
| příjmení | Haselbach |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Tschimischl, okr. M. Schönberg, Mähren (správně okr. Mährisch Schőnberg, česky okr. Šumperk) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 27.7.1915-29.7.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Lesniczówka |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-07, str. 6 |