| hodnost | Res. Gftr. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Polak |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Sollowitz, okr. Iglau, Mähren (správně Sollowitz, okr. Iglau, česky Salavice, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 15. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.7.1915-5.7.1915 |
| místo boje | Plateau von Doberdo |
| poznámka písařova | 8/939 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1915-10, str. 9 |