| hodnost | Inf. |
| jméno | Joh. |
| příjmení | Šimek |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Holleschau, okr. Hor. Ves, Mähren |
| odvodní ročník | 1909 |
| jednotka | 25. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. F. Komp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 1.11.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | bei Berestjan |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-11-01-10, str. 8 |