| hodnost | Res. Oberarzt |
| jméno | J ? |
| příjmení | Dr.Vališ |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IV. Baon |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 1914 |
| místo boje | Šanac u. Jagodna |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1914, str. 5 |