| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Gottlieb |
| příjmení | Čzermák |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Puklitz, okr. Iglau, Mähren (správně Puklitz, okr. Iglau, česky Puklice, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | IV |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 10.10.1915-17.10.1915 |
| místo boje | Veliki Kamen - Serbien |
| poznámka písařova | LVII.15/1247 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1915-16, str. 1 |