| hodnost | Bles. Träger |
| jméno | Gottlieb |
| příjmení | Breiner |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Ober Bečva, okr. Wall. Meseritsch, Mähren (správně okr. Wallachisch Messeritsch, česky okr. Valašské Meziříčí) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 25. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. F. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 17.9.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | bei Cumban |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-11-20, str. 20 |