| hodnost | Inf. |
| jméno | Roman |
| příjmení | Hora |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Tlumatschau, okr. Ung. Hradisch., Mähren |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 25. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. F. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 17.9.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | bei Cumban |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-11-20, str. 18 |