| hodnost | Gefr. |
| jméno | Ant. |
| příjmení | Ottoš? |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Wal. Meseritch, okr. Wal. Meseritch, Mähren |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 25. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. F. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 21.7.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | Gefecht bei Dobraczin |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-07-21-31, str. 7 |