| hodnost | Zugsf. |
| jméno | Jarosl. |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Hullein, okr. Kremsier, Mähren (správně okr. Kremsier, česky okr. Kroměříž) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 25. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. F. Komp. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 11.6.1915-21.6.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06-11-20, str. 12 |