| hodnost | E. F. Gefrt. |
| jméno | Teodor |
| příjmení | Roscuberg |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Lozová, okr. Tarnopol, Galizien (správně okr. Tarnopol, česky okr. Тернопіль) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 25. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. F. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.6.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06-11-20, str. 9 |