| hodnost | Inf. |
| jméno | Jos. |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 25. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. F.Komp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 27.5.1915 (Přesné datum neuvedeno; údaje v hranatých závorkách doplněny z externích zdrojů.) |
| místo boje | |
| poznámka písařova | Spital |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-05, str. 14 |